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全腔镜远端胃癌根治改良三角吻合术流程管理

 

横结肠上缘离断大网膜后两层幽门下区—胰腺上区—幽门上区—裸化胃小弯—脾门区——裸化胃大弯—断胃—改良三角吻合消化道重建


左侧入路法全腔镜远端胃癌根治改良三角吻合术:

    体位:全麻气管插管,麻醉生效后,患者取改良截石位/平卧位两腿张开,腹部皮肤常规消毒,铺置无菌巾。

    进腹:脐正下方2cm10 mm小孔进腹腔镜,左乳头正下方肋弓下缘处12 mm孔为主操作孔,平脐左侧方四横指5mm孔为第一辅助操作孔,平脐右侧方四横指5mm孔为第二辅助操作孔,右乳头正下方肋弓下缘处5 mm孔为第三辅助操作孔,建立气腹,压力为15

    探查:肝脏、胆囊、脾脏、小肠、左半结肠、乙状结肠、直肠及其系膜未见异常。肿瘤位于胃角部/胃窦部,大小约.×.cm/侵及浆膜层,活动度//欠佳。  主刀站于病人左侧,扶镜手站病人两腿间,助手坐于患者右侧。  

    助手将大网膜向上牵拉,沿横结肠上缘离断大网膜后两层,尽量完整剥离横结肠系膜所附盖的一层腹膜,左达脾门,右达十二指肠起始部,清除所剥离区的淋巴脂肪组织。  

    分离胃结肠间隙,自左至右剥离胰腺背膜,显露胃网膜右静脉及胃网膜右动脉,于胃网膜右动脉起始部水平钳夹切断胃网膜右静脉、动脉,清扫幽门下区淋巴脂肪组织。  

    将胃向上牵拉,分离胃胰粘连带,助手提起胃胰劈,于胰腺上缘切开腺胰背膜,从左向右显露脾动脉干、腹腔干、肝总动脉及其后方的胃左静脉、胃左动脉,于根部钳夹胃左静脉并离断,再于胃左动脉根部双重钳夹并离断,从胃左动脉根部开始向上清扫至食管裂孔。  

    从胃后壁向前壁开始裸化胃小弯,穿透小网膜后向上裸化至右侧膈肌角。  助手改为牵拉胃窦后壁,从肝总动脉开始向上裸化,显露胃右动脉、肝固有动脉,于胃右动脉根部钳夹离断,沿胃窦后壁向十二指肠方向清扫,于肝十二指肠韧带右侧缘穿透小网膜(至此为胰腺上缘清扫的终点,肝胃韧带清扫的起点)。  

    把大网膜及胃壁牵向患者脚侧,从肝十二指肠韧带右侧缘开始自右向左游离肝胃韧带(注意肝胃韧带内可能存在的副胃左血管应予钳夹离断),直达右侧膈肌脚已裸化部位。  

    主刀站位移至患者两腿间,把大网膜牵向右侧腹部,清扫脾门淋巴脂肪组织,裸化胃网膜左动脉,于胃网膜左动脉近根部钳夹离断,再裸化1-2支胃短血管并钳夹离断(注意保留3支左右胃短血管留做残胃血供),向上牵拉大网膜,沿大弯侧离断大网膜。  

    主刀站位移回患者左侧,退胃管至食道内,依据肿瘤根治原则(早期胃癌术前行胃镜肿瘤定位)确定胃壁切除线后用切割闭合器(蓝钉)离断胃壁;游离十二指肠至距幽门约2-4cm,提起胃窦部沿十二指肠长轴顺时针方向旋转90度,用切割闭合器(白钉或蓝钉)从十二指肠后壁往前壁方向离断十二指肠。胃标本装入标本袋内。  

    于十二指肠断端后壁侧戳孔,残胃断端大弯侧戳孔,吸净残胃内容物,用切割闭合器(蓝钉)将残胃后壁和十二指肠后壁吻合(注意闭合线分别距胃断端、十二指肠断端均为2cm左右),遗留开口用切割闭合器闭合(闭合时注意提起十二指肠前壁使切割线位于十二指肠前壁)。  

    扩大脐下小孔至2-3cm切口,切口保护器保护切口,经此切口取出胃标本。于温氏孔置腹腔引流管一根经右侧腹壁小孔处引出并固定。温蒸馏水冲洗腹腔,见术野无活动性出血,清点器械无误后,逐层缝合腹部小切口,关闭各穿刺孔。术中麻醉满意,出血约20ml,手术顺利。术毕切开标本见肿瘤位于胃角部/胃窦部,大小约.×.cm,质硬,/侵及浆膜层。切除标本经患者家属过目后,常规送病检。



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