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腔镜辅助远端胃癌根治残胃空肠Roux-en-Y吻合术流程管理


横结肠上缘离断大网膜后两层—幽门下区—胰腺上区—裸化胃小弯—幽门上区—肝胃间隙—脾门区—裸化胃大弯—小切口断胃—残胃空肠Roux-en-Y吻合消化道重建


左侧入路法腔镜辅助远端胃癌根治残胃空肠Roux-en-Y吻合术:

1、体位:全麻气管插管,麻醉生效后,患者取平卧位两腿张开,腹部皮肤常规消毒,铺置无菌巾。
2、进腹:脐正下方1-2cm处10 mm小孔进腹腔镜,左侧腋前线肋弓下缘处12 mm孔、左侧平脐腹直肌外侧缘5mm孔为术者操作孔,右侧腋前线肋弓下缘处5mm孔、右侧平脐腹直肌外侧缘5mm孔为助手操作孔,建立气腹,压力为15。
3、主刀站于病人左侧,扶镜手站病人两腿间,助手坐于患者右侧,探查:肝脏、胆囊、脾脏、盆腔、小肠、大肠及其系膜未见异常。肿瘤位于胃窦部/胃角部,大小约.×.cm,未/已侵及浆膜层,活动度好/可/欠佳。    
4、助手将大网膜向上牵拉,沿横结肠上缘离断大网膜后两层,尽量完整剥离横结肠系膜所附盖的一层网膜,左达脾门,右达十二指肠起始部,清除所剥离区的淋巴脂肪组织。  
5、助手提起胃大弯显露胃结肠间隙,分离胃胰粘连带,自左至右剥离胰腺背膜,直至胃十二指肠动脉显露,并显露下方的胃网膜右静脉及胃网膜右动脉,于胃网膜右动脉起始部水平钳夹切断胃网膜右静脉、动脉,清扫幽门下区淋巴脂肪组织。  
6、助手提起胃胰劈中上部,把胃壁挡向肝脏面同时显露胰腺上区,于胰腺上缘切开腺胰背膜,从左向右显露脾动脉干、腹腔干、肝总动脉及其后方的胃左静脉、胃左动脉,于根部钳夹胃左静脉并离断,再于胃左动脉根部双重钳夹并离断,从胃左动脉根部开始向贲门方向清扫胰腺上区淋巴脂肪组织,直达右侧膈肌脚处。  
7、从胰腺上方胃小弯开始,自胃后壁向前壁开始裸化胃小弯,穿透小网膜后向贲门方向裸化至右侧膈肌脚处。
8、助手改为牵拉胃窦后壁,从肝总动脉开始向肝十二指肠韧带方向裸化,显露胃右动脉、肝固有动脉,辨认清楚肝固有动脉后于胃右动脉根部钳夹离断,沿胃窦后壁向十二指肠方向清扫,于肝十二指肠韧带右侧缘穿透小网膜(至此为胰腺上缘清扫的终点,肝胃韧带离断的起点)。  
9、把大网膜及胃壁牵向患者脚侧,从肝十二指肠韧带右侧缘“穿透处”开始自右向左游离肝胃韧带(注意肝脏面肝十二指肠韧带左侧缘开始可能存在向左走行的副胃左动脉应予钳夹离断),直达右侧膈肌脚已裸化部位。  
10、主刀站位移至患者两腿间,把大网膜牵向右侧腹部,清扫脾门淋巴脂肪组织,裸化胃网膜左动脉,于胃网膜左动脉近根部钳夹离断,再裸化1-2支胃短血管并钳夹离断(注意保留余下胃短血管以保证残胃血供),向上牵拉脾区大网膜,沿大弯侧自左向右离断大网膜。  
11、主刀站位移回患者左侧,退胃管至食道内,助手提起胃窦部,游离十二指肠至距幽门约2-4cm处,用切割闭合器(白钉)离断十二指肠。
12、寻找空肠起始段经横结肠前拖向上腹部,于距屈氏韧带约20cm处空肠壁标记备用。剑突下腹正中线上做3-4cm小切口入腹,切口保护器保护切口。将大网膜及远端胃经小切口拖出腹壁外,确认胃管退至食道内,依据肿瘤根治原则,于距肿瘤边缘约5cm处用切割闭合器(蓝钉)离断胃壁,并移除病变部分胃及大网膜。 
13、于距屈氏韧带约20cm肠壁标记处横断空肠,近断端与距远断端约40cm处肠壁实施“Y”吻合,远断端经横结肠前与残胃后壁实施吻合。
14、可吸收线加强缝合十二指肠残端、各吻合口及闭合口。灭菌注射用水冲洗手术野,于温氏孔置腹腔引流管一根经右侧腹壁操作孔引出并固定。检查术野无出血,清点器械无误,逐层缝合腹部小切口,关闭各穿刺孔。术毕。切开标本见肿瘤位于胃角部/胃窦部,大小约.×.cm,质硬,未/已侵及浆膜层。切除标本送病检。



体位进腹探腹腔,离断网膜分粘连,

幽门下区清扫后,提起中上胃胰劈,

胰腺上缘找入路,清扫直达右膈脚,

胰体上方胃小弯,由后向前透网膜,

向上断至贲门右,助手改牵胃窦后,

肝总动脉为标志,辨清固有断胃右,

清扫裸化幽门上,开窗突破小网膜,

从右至左到膈脚,离断镂空小网膜,

主刀移位两腿间,清扫脾门与大弯,

主刀移位至左侧,离断远端12指肠,

标记空肠起始段,拖出吻合并加强,

冲洗摆管关腹腔,术毕标本送检查。



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