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腹腔镜Miles手术流程管理(肿瘤距肛缘1-3cm处)(男女未分开)


 后方指路、两侧包抄、前方会合

腹腔镜直肠癌根治术(Miles术式): 

1、体位:全麻气管插管,麻醉生效后,患者取改良截石位,腹部会阴部皮肤常规消毒,铺置无菌巾。取头低足高15~20°,右倾约10~15°。
2、进腹:脐上10 mm小孔进腹腔镜,麦氏点往盆腔方向2-3cm处12 mm孔为主操作孔,右腹直肌外侧缘与脐水平线交点5 mm孔作为辅助操作孔,左腹直肌外侧缘与脐水平线交点上方2cm处5 mm孔作为第二辅助操作孔,术前造口定位圆心处5mm孔作为第三辅助操作孔,建立气腹,压力为15。
3、探查:常规探查腹腔,见肝、胆、胃、脾、小肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、腹膜返折以上段直肠、后腹膜、大网膜、子宫及卵巢未见异常。结合肛门指检,肿瘤位于距肛门1-3cm处,大小约.×.cm,质硬,活动度好/可/欠佳,结合术前MRI检查,肿瘤属II-III期。
4、将下垂至下腹腔部分小肠移至中上腹腔;用3-0滑线将子宫或膀胱悬吊于前下腹壁;分离乙状结肠、降结肠与侧腹壁之间的粘连带并于左下腹乙状结肠系膜左侧填塞纱条一块;探查肠系膜下动脉、直肠上动脉走行,确定第二辅助钳牵拉位置为乙状结肠系膜;第三辅助钳牵拉位置为直肠上段系膜。助手将乙状结肠及直肠系膜向左上方牵拉与腹后壁约成70度左右夹角(并在手术操作过程中注意保持适当张力)。
5、主刀在乙状结肠系膜根部右侧面标出操作线,自骨盆入口处开始沿操作线切开后腹膜进入Toldt’s间隙,在Toldt’s间隙内向下沿直肠后间隙“黄白交界”纵深分离,向左扩展分离穿透至乙状结肠系膜根部左侧,向上循操作线在Toldt’s间隙内分离至肠系膜下动脉起始部,清除周围的淋巴脂肪组织,裸露肠系膜下动脉起始部,于距根部约0.5cm处用生物夹双重夹闭、切断肠系膜下动脉。于同一水平向左离断肠系膜,暴露并裸露肠系膜下静脉,生物夹夹闭、切断肠系膜下静脉。
6、第二辅助钳将肠系膜下血管远断端向左上方牵拉,显露Toldt’s间隙,主刀沿Toldt’s间隙向左、向上扩展分离,游离乙状结肠、直肠上段及其系膜,注意勿伤及腹后壁大血管、左输尿管、左生殖血管、腹后壁植物神经。
7、第二辅助钳换夹骨盆入口处乙状结肠系膜向头侧牵拉肠管,第三辅助钳于直肠后将直肠挡向前方,遵循TME原则,先后方沿直肠后间隙“黄白交界”向下继续纵深分离,后两侧向下分离至腹膜返折水平,沿腹膜返折前方约1cm切开盆底腹膜。
8、系肠带结扎直肠上段,第二辅助钳换为持针器牵拉系肠带,先后方后两侧再前方向下分离(“后方指路、两侧包抄、前方会合”)达盆底肌水平,完全分离整个直肠系膜,注意勿伤及精囊腺、前列腺、阴道壁、盆神经。

9、于肿瘤近口端直肠中上段裸化肠管,用腔镜下切割闭合器于裸化线处离断肠管。

10、于左下腹壁术前造口定位处作直径约3cm圆形皮肤切口,逐层切开入腹,将近断端肠管经造瘘口拖出至腹壁外,于降结肠下段合适位置离断肠管以保证肿瘤近端切除肠管达12cm以上,肠管近断端与腹膜、前鞘及皮肤缝合。

11、会阴部手术过程:肛门缘行荷包缝合关闭肛门,距肛门缘约4cm做一梭形切口切开皮肤及皮下组织,于直肠后方、两侧方离断肛尾韧带、肛提肌、耻骨尾骨肌进入盆腔,经直肠后方间隙拖出病变段肠管,离断耻骨直肠肌(注意勿伤及男性尿道及女性阴道壁),移除标本。于骶前放置橡胶引流管两条从会阴部引出并固定。大量注射用水冲洗腹盆腔手术野,彻底止血。缝合盆底腹膜重建盆底

12、理顺肠管。检查术野无活动性出血。清点器械及纱布无误,分别关闭各穿刺孔。分别缝合会阴部切口皮下组织和皮肤。术毕,标本送病检。


体位进腹探腹腔,悬吊子宫分粘连,

塞纱布,探动脉,牵拉系膜做标记,

上下扩展透系膜,离断血管夹断端,

深入扩展神间隙,左△右△,返折上方1公分,

结扎直肠反牵拉,后方两侧前方会,

合适位置断肠管,左下造口拖出去,

挖肛摆管冲腹腔,重建盆底缝屁股。

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