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腔镜直肠癌超低位保肛吻合手术流程管理(肿瘤位于腹膜返折或腹膜返折以下)(男女未分开)

 (后方指路、两侧包抄、前方会合)
腹腔镜直肠癌根治术(Dixon术式):
1、体位:全麻气管插管,麻醉生效后,患者取改良截石位,腹部会阴部皮肤常规消毒,铺置无菌巾。取头低足高15~20°,右倾约10~15°。
2、进腹:脐上10 mm小孔进腹腔镜,麦氏点往盆腔方向2-3cm处12 mm孔为主操作孔,右腹直肌外侧缘与脐水平线交点5 mm孔作为辅助操作孔,左腹直肌外侧缘与脐水平线交点上方2cm处5 mm孔作为第二辅助操作孔,腹正中线上耻骨联合上方两横指处5mm孔作为第三辅助操作孔,建立气腹,压力为15。
3、探查:常规探查腹腔,见肝、胆、胃、脾、小肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、腹膜返折以上段直肠、后腹膜、大网膜、子宫及卵巢未见异常。结合肛门指检,肿瘤位于距肛门4-5cm处,大小约.×.cm,质硬,活动度好/可/欠佳,结合术前MRI检查,肿瘤属II-III期。
4、将下垂至下腹腔部分小肠移至中上腹腔;用3-0滑线将子宫或膀胱悬吊于前下腹壁;分离乙状结肠、降结肠与侧腹壁之间的粘连带,并于左下腹乙状结肠系膜左侧填塞纱条一块;探查肠系膜下动脉、直肠上动脉走行,确定第二辅助钳牵拉位置为乙状结肠系膜;第三辅助钳牵拉位置为直肠上段系膜。助手将乙状结肠及直肠系膜向左上方牵拉与腹后壁约成70度左右夹角(并在手术操作过程中注意保持适当张力)。
5、主刀在乙状结肠系膜根部右侧面标出操作线,自骨盆入口处开始沿操作线切开后腹膜进入Toldt’s间隙,在Toldt’s间隙内向下沿直肠后间隙“黄白交界”纵深分离,向左扩展分离穿透至乙状结肠系膜根部左侧,向上循操作线在Toldt’s间隙内分离至肠系膜下动脉起始部,清除周围的淋巴脂肪组织,裸露肠系膜下动脉起始部,于距根部约0.5cmcm处用生物夹双重夹闭、切断肠系膜下动脉。于同一水平向左离断肠系膜,暴露并裸露肠系膜下静脉,生物夹夹闭、切断肠系膜下静脉。
6、第二辅助钳将肠系膜下血管远断端向左上方牵拉,显露Toldt’s间隙,主刀沿Toldt’s间隙向左、向上扩展分离,游离乙状结肠、直肠上段及其系膜,注意勿伤及腹后壁大血管、左输尿管、左生殖血管、腹后壁植物神经。
7、第二辅助钳换夹骨盆入口处乙状结肠系膜向头侧牵拉肠管,第三辅助钳于直肠后将直肠挡向前方,遵循TME原则,先后方沿直肠后间隙“黄白交界”向下继续纵深分离,后两侧向下分离至腹膜返折水平,沿腹膜返折前方约1cm切开盆底腹膜。
8、系肠带结扎直肠上段,第二辅助钳换为持针器牵拉系肠带,先后方后两侧再前方向下分离(“后方指路、两侧包抄、前方会合”)达盆底肌水平,完全分离整个直肠系膜,注意勿伤及精囊腺、前列腺、阴道壁、盆神经。
9、于肿瘤远端至少2cm裸化肠管,用腔镜下切割闭合器于裸化线处离断肠管。扩大脐上穿刺孔成径约3cm左右小切口,切口保护器保护切口,将病变段肠管拖出腹壁外,于距肿瘤上缘约10cm处裸化肠管,离断系膜(注意保护边缘动脉),并于此处横断病变段肠管,移除标本。近断端上荷包钳、荷包线置入吻合器钉座,收紧荷包线,将近段肠管还纳入腹腔。大量注射用水冲洗腹盆腔手术野,出血处电凝止血。
10、管形吻合器经肛门进入,将近段肠管与直肠残端实施吻合,并对吻合口行加强缝合。于直肠后间隙内吻合口后方放置腹腔引流管两根分别经左下腹、耻骨联合上方操作孔处引出并固定。
11、理顺肠管。检查术野无活动性出血。清点器械及纱布无误,分别关闭各穿刺孔。术毕标本送病检。


 

体位进腹探腹腔,悬吊子宫分粘连;

乙状外侧塞纱条,探查动脉牵系膜;

乙状内侧做标记,骨盆入口第一刀;

托氏间隙见蓝网,向左扩展见纱条;

向下向上纵深走,神经血管输尿管;

好马不吃回头草,山穷水尽疑无路;

动脉根部超声刀,离断之前左结肠;

注意清扫二五三,离断血管夹断端;

左上牵拉走间隙,裁剪系膜保血弓;

骶前指引走左侧,腹膜返折到右方;

结扎直肠反牵拉,纵深扩展保神经;

脏壁筋膜宜光滑,后方两侧前方会;

合适位置断肠管,拖出外翻蘑菇头;

冲洗盆腔做吻合,加强接口放引流。

 


 


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