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腹腔镜右半结肠根治性切除术CME流程管理(肿瘤位于盲肠及升结肠)

 

(先横结肠上区后横结肠下区)

头、尾结合背侧入路法腹腔镜右半结肠根治性切除术CME

1、体位:全麻气管插管,麻醉生效后,患者取平卧位两腿张开,腹部皮肤常规消毒,铺置无菌巾。

2、进腹:脐正下方1-2cm10 mm小孔进腹腔镜,左侧锁骨中线脐上2-3横指处12 mm孔、反麦氏点水平向右2-3横指处5mm孔为术者操作孔,右侧腋前线肋弓下缘处5mm孔、麦氏点处5mm孔为助手操作孔,建立气腹,压力为15

3、主刀站于病人左侧,扶镜手站病人两腿间,助手坐于患者右侧,探查:肝脏、胆囊、脾脏、盆腔、小肠、左半结肠及其系膜、直肠未见异常。肿瘤位于盲肠/升结肠,大小约.×.cm,未/已侵及浆膜层,活动度好//欠佳。  

4、先取头高足低1520°,助手将横结肠上缘大网膜向腹前壁方向牵拉,主刀沿横结肠上缘离断大网膜后两层,向左达横结肠脾曲附近,向右达结肠肝曲;从横结肠脾曲附近开始于胃网膜动脉弓外紧贴血管弓从左至右离断大网膜,向右扩展分离越过胰头及C形十二指肠,直达十二指肠降部与结肠肝曲交角处;离断肝结肠韧带;于屈氏韧带上方开始自左至右沿胰腺下缘离断横结肠系膜(前层),达中结肠血管根部,于胰腺下缘的横结肠系膜根部上方横向填塞纱条一块,结束横结肠上区手术。

5、体位变为头低足高1520°,左倾约1015°。扶镜手移至病人左侧。主刀将大部分回肠移至左侧腹部以显露右侧腹腔手术野。助手右手牵拉回盲部结肠系膜,左手牵拉末段回肠系膜,使末段回肠系膜与腹后壁约成70-80度左右夹角,充分暴露小肠系膜根并动态维持适当张力。主刀沿小肠系膜根与腹后壁腹膜交界线切开腹膜进入Toldts间隙,并沿Toldts间隙向右向上扩展分离越过腰大肌直至升结肠与侧腹壁连接处、肝结肠韧带处,向头侧扩展分离直至C形十二指肠及胰头显露为止;向右上方扩展分离至与已分离的胃结肠间隙及肝结肠间隙贯通;切开盲肠及升结肠外侧侧腹膜,与内侧已分离的Toldts间隙贯通。注意勿伤及右侧输尿管、右侧生殖血管、肠系膜上静脉外科干(surgical trunk)、胃结肠静脉干(Henle干)及其胰腺属支。

6、扶镜手移回病人两腿间,助手右手牵拉回盲部结肠系膜以绷紧回结肠血管,左手向上牵拉横结肠系膜近根部以绷紧肠系膜上血管、中结肠血管,主刀于回结肠血管近根部投影线下方约1-2 cm处切开结肠系膜进入后方已分离的Toldts间隙(确保勿伤及十二指肠水平部),解剖回结肠血管根部,并显露肠系膜上静脉(SMV)主干,于回结肠血管根部钳夹切断;紧贴SMV左前方切开静脉鞘,在鞘内沿其走行方向向头侧解剖直达胰腺下缘的横结肠系膜根部;解剖中结肠动静脉根部,并于其根部钳夹切断;解剖胃结肠静脉干(Henle干),保留胰腺属支,钳夹切断其余属支(较多为胃网膜右静脉、右结肠静脉)。“台阶状”上升掀起胰腺背膜(横结肠系膜前层),以横结肠系膜根部上方纱条为标志,自左至右沿胰腺下缘横结肠系膜根部切断横结肠系膜右侧部分,完成整个右半结肠及其系膜的游离。

7、扩大右上腹穿刺孔形成6cm左右切口,将右半结肠拖出至腹壁外,将距回盲部约15cm处回肠与横结肠中右1/3段实施端-侧吻合,移去病变段肠管,吻合口及闭合口行全层加强缝合后关闭系膜裂口。于吻合口下方放置引流管一根经右下腹壁穿刺孔引出并固定,于盆腔放置引流管一根经左下腹壁穿刺孔引出并固定。温灭菌注射用水冲洗腹腔手术野。

8、理顺小肠,检查术野无活动性出血,清点器械及纱布无误,逐层缝合腹部小切口,关闭各穿刺孔。术毕标本常规送病检。




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